指南制定背景与目的

• 前列腺癌全腺体剂量提升放疗可改善无生化进展生存，但不良反应风险升高
• Ⅲ期FLAME试验显示，中高危前列腺癌患者接受前列腺内肿瘤等耐受局部加量放疗，可改善无生化进展生存，且不显著增加不良反应
• 本指南旨在为外照射放疗、近距离放疗实施前列腺内肿瘤局部加量提供临床实践建议

局部加量放疗临床研究证据

外照射放疗相关研究

• Ⅲ期FLAME试验：全前列腺77Gy/35次基础上局部加量至95Gy，5年无生化进展生存92% vs 85%，10年为86% vs 71%，未显著增加不良反应；建议常规分割方案下尿道D0.1cc≤80Gy
• Ⅱ期DELINEATE试验：常规分割74Gy/37次加量至82Gy、中等大分割60Gy/20次加量至67Gy，5年无生化/临床失败生存分别为98.2%、96.7%，3级及以上不良反应发生率低
• Ⅱ期BIO-PROP20研究：60Gy/20次加量至68Gy，5年无生化进展生存88%，无3-4级不良反应
• Ⅱ期hypo-FLAME试验：超大分割35Gy/5次（每周1次）同步加量至50Gy，5年无生化进展生存93%，3级及以上不良反应发生率<3%；hypo-FLAME2.0试验采用相同剂量每周2次给药，急性≥2级泌尿系不良反应升高
• Ⅱ期GIVE ME FIVE试验：超大分割36.25Gy/5次加量至37.5Gy，5年无生化进展生存95%，3级及以上不良反应发生率<2%
• 多项Ⅲ期试验正在开展，验证超大分割同步局部加量的疗效、探索降阶治疗策略

近距离放疗相关研究

• Ⅱ期HypoFocal试验：证实外照射联合高剂量率近距离放疗局部加量治疗中高危前列腺癌安全可行，随访2年不良反应及生活质量表现良好
• Ⅱ期Target试验、Gomez-Iturriaga等的研究均显示MRI引导高剂量率近距离放疗局部加量急性期安全性良好，长期肿瘤学结局待随访
• Ⅲ期PIVOTALboost试验、加拿大Belliveau等的Ⅱ期试验正在开展，验证近距离放疗局部加量的疗效与生活质量获益
• 专家共识：大体积GTV患者可选择近距离放疗加量，显著精囊受累患者不适合该方案；近距离放疗加量不优先于集成加量的外照射，仅作为可选方案

临床应用障碍

• 临床医生对获益的认知不足、MRI与CT配准准确性顾虑、高质量MRI可及性不足、医生MRI肿瘤识别经验欠缺
• PSMA-PET用于加量靶区定位存在SUV阈值不明确、空间分辨率低、检查过程中前列腺位移等问题
• 不良反应顾虑、计划与实施的技术要求高、医生相关培训不足

局部加量放疗患者选择

• 基础要求：影像学（mpMRI或PSMA-PET/CT）可见明确病灶，无明确可见病灶者不适合局部加量，可选择全腺体近距离放疗加量

疾病风险分层

• 不建议低危（ISUP分级1-2级）患者常规使用局部加量，中危偏好型患者无共识推荐
• 强烈共识推荐局部加量作为中危非偏好型（ISUP分级3级，伴 bulky 肿瘤、筛状形态、导管内癌等高局部复发风险特征）、高危、极高危前列腺癌的标准治疗
• 区域淋巴结转移（N1）患者无共识推荐，有限区域转移（≤2枚病理阳性淋巴结）且GTV大小/位置适合等耐受加量的患者可考虑使用

肿瘤位置与数量

• 肿瘤邻近尿道、膀胱、直肠等危及器官时，优先满足危及器官剂量约束，不强制达到加量处方剂量；GTV D98%是无生化进展生存的强预测因素，若GTV覆盖不足可考虑选择近距离放疗加量
• 侵犯或位于非近端精囊的肿瘤，加量剂量受周围器官限制，MRI引导放疗或可改善靶区覆盖
• GTV数量无明确上限，多数专家推荐最多2-3个病灶；GTV总体积超过前列腺体积50%的患者，更建议全腺体均匀剂量放疗或近距离放疗加量

局部加量GTV定义与勾画

影像选择

• 共识推荐T2加权MRI、ADC图为GTV勾画必备序列，DWI序列多数专家推荐使用；DCE MRI、RSI MRI、直肠超声为可选工具
• GTV对应mpMRI上PI-RADS 4或5分的病变
• PSMA-PET/CT可提供补充信息，PRIMARY评分≥3分提示高风险临床显著癌，需结合mpMRI结果共同判断，不单独使用

勾画注意事项

• 结合所有临床信息、病理结果、影像学资料，建议多学科阅片并参考活检结果、放射科影像标注
• 推荐使用活检前MRI；无活检前MRI时需在启动内分泌治疗前完成至少包含T2加权、ADC序列的MRI，内分泌治疗后肿瘤辨识度下降，难以明确加量靶区
• 注意活检后出血对T2加权影像特征的影响，以及PSMA-PET/CT检查中前列腺位移导致的病灶位置偏差
• T2加权图空间可靠性更高，ADC图有助于肿瘤识别

模拟扫描与图像配准融合

• 扫描前患者准备
  • 每次模拟扫描和治疗分次均统一执行直肠膀胱充盈方案，目标为直肠排空、膀胱适度充盈，局灶推量无需额外准备
• 多模态图像配准融合
  • CT模拟定位时需将MRI与CT刚性配准，配准目标为前列腺本身，无需匹配整个骨盆
  • 优先在MRI上勾画前列腺，自动勾画工具可提升效率
  • 若内分泌治疗后前列腺缩小、或经尿道前列腺术后解剖结构改变，需重新拍摄定位MRI
  • 超声引导近距离治疗计划可采用形变配准，术中需将诊断mpMRI、PSMA-PET/CT与经直肠超声配准，植入后扫描需重新配准

大体肿瘤体积（GTV）勾画

• 一般流程
  • 以定位CT或MRI为参考图像，采用认知融合将诊断图像上的病灶位置转移至定位图像
  • 参考诊断影像报告明确PI-RADS 3-5病灶位置，结合高b值（≥1400s/mm²）DWI、ADC图、T₂w序列勾画，GTV在高b值DWI呈高信号、ADC和T₂w呈低信号
  • PSMA-PET/CT可辅助提升勾画准确性，SUVmax≥12高度提示临床显著癌，勾画时需采用合适窗宽
  • 病灶组织学确认非强制，但推荐尽可能完成
• 勾画注意事项
  • 明确GTV上下界，测量距前列腺尖部、基底部距离，不同水平分别勾画轴位体积
  • 多个GTV需分别命名，在矢状位、冠状位确认勾画一致性
  • 勾画包含肿瘤全部范围，累及尿道、包膜外、膀胱颈、精囊时需完整包含，前列腺CTV需覆盖GTV
  • 经尿道切除腔仅在病理提示肿瘤累及的时候纳入GTV
  • 移行带肿瘤需结合T₂w图像、高b值DWI/ADC图与前列腺增生鉴别
• 勾画示例
  • GTV在T₂w MRI为低信号、PSMA-PET/CT为高摄取、DWI为高信号、ADC图为低信号

计划与治疗技术

• 计划设计
  • 采用IMRT、VMAT等适形调强技术，SIB（同步加量）为首选推量方式
• 边界设置
  • 可选GTV到PTV外扩2-3mm，由主管医师决定
  • 多个GTV需分别优化剂量、单独报告，必要时设置辅助计划风险体积（PRV），直肠、膀胱、尿道PRV非强制，使用时外扩2-3mm
  • 近距离治疗推量可采用HDR或LDR技术
• 分割模式与剂量
  • 35次常规分割：全腺体77Gy，GTV D98%至少81Gy，耐受情况下最高95Gy
  • 20次中等低分割：全腺体60Gy，GTV推荐至少67Gy
  • 5次SBRT：全腺体35.0-36.25Gy，GTV推荐40-50Gy，暂不常规推荐，2次超分割仅可用于临床试验
  • 近距离治疗推量暂无分割方案推荐
• 危及器官剂量限制
  • 危及器官剂量限制优先级高于GTV覆盖，危及器官需排除在推量体积外
  • 直肠：35次分割D5%<72Gy、D1cc<77Gy；20次分割D2%<61.6Gy；5次分割D1cc<36Gy
  • 前列腺部尿道：35次分割D0.1cc≤80Gy；5次分割D0.01cc<42Gy
  • 膀胱：35次分割D10%<72Gy；20次分割D15%<64.9Gy；5次分割D0.03cc<38Gy
  • 5次分割额外限制：肠袋D5cc≤18Gy，股骨头D5%≤28Gy

图像引导与运动管理

• 治疗前准备
  • 每次治疗统一执行直肠排空、膀胱适度充盈方案，局灶推量无额外要求
• 引导影像 modality
  • 平面X线引导需植入 fiducial 标记物，可监测前列腺旋转，大幅旋转需干预
  • 高质量CBCT引导且人员经验充足时，无需强制植入fiducial标记物
  • MR-Linac平台无需fiducial标记物，未接受内分泌治疗患者GTV可在日间影像上直接识别
• 分次间运动管理
  • 每次治疗需在线校正前列腺位置，局灶推量无需强制在线自适应放疗（oART），<5次分割治疗可考虑oART
• 分次内运动管理
  • ≥5次分割治疗无需强制实时分次内运动管理，<5次分割治疗需强制应用

核心推荐

• 患者选择
  • 获益人群为不良中危、高危前列腺癌患者，ISUP 1、2级患者无明确获益
  • 影像上需有清晰可见的GTV
• GTV定义与勾画
  • 优先使用活检前分期MRI、PSMA-PET/CT，T₂w MRI和ADC为勾画必需资料
  • 多模态影像优先采用图像配准，无配准条件可行认知融合
  • 多个GTV分别命名，多层面确认勾画一致性，危及器官排除在推量体积外
• 计划与治疗
  • 35次、20次分割为标准方案，SBRT尤其是<5次分割仅可在临床试验中开展
  • 危及器官剂量限制优先级高于GTV覆盖，同步加量优先于序贯加量
  • GTV-PTV外扩非强制，可选择2-3mm外扩
• 图像引导与运动管理
  • 常规执行直肠膀胱准备， fiducial标记物非强制
  • 每日分次间位置校正为强制要求，<5次分割治疗需强制分次内运动管理